.......................... dnia ..................

PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY NR ….

Sporządzony w dniu ................... w związku ze zgłoszeniem reklamacji nr ......... z dnia ..........
Imię i nazwisko nabywcy ..........................................................................................................
Dokładny adres ........................................................................................................................
Nr telefonu .................................................................................................................................
Data nabycia towaru .................................. nr r-ku ................................... z dnia .......................
Rodzaj towaru ................................................ typ ......................................................................
cena ........................................ data produkcji ................................ wykończenia ......................
Producent ....................................................................................................................................
Transport : własny, nabywcy, sprzedawcy*) 
Dokładny opis wad ......................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ jednostka odpowiedzialna za powstałe wady ..............................................................................
Żądanie nabywcy co do sposobu załatwienia reklamacji ...........................................................
Opinia pracownika / rzeczoznawcy ............................................................................................
......................................................................................................................................................
Decyzja pracownika handlu ........................................................................................................
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Imię i nazwisko 
sprawdzającego reklamację 

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PODPIS 						        PODPIS NABYWCY

*) niepotrzebne skreślić