...............................................                                       		    ........................... dnia .....................
...............................................
...............................................
imię, nazwisko i adres konsumenta  

                                                                                     			 .....................................
                                                               				.....................................
                                                              				 nazwa i adres przedsiębiorstwa

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271)     odstępuję od umowy....................................................................................... nr. ................
zawartej dnia............................... w.....................................................................
Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ...................................................)
przekazem pocztowym na adres...........................................................................
lub na konto nr.....................................................................................................

Zwracam, w stanie niezmienionym.......................................................................
otrzymany dnia.....................................................................................................

                                                                                            ...............................
                                                                                                 podpis konsumenta